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列車事故報(bào)告應(yīng)該是什么樣

列車事故報(bào)告應(yīng)該是什么樣
普通鐵路福知山線脫軌,107人死亡,562人受傷

盡管日本新干線保持著運(yùn)行47年無人員傷亡的**記錄,但普通鐵路事故帶給日本人的反思一點(diǎn)也不少。2005年4月25日,由西日本旅客鐵道有限公司營運(yùn)的,福知山線的M5418列車(7節(jié)編成)在一個(gè)半徑304米的右轉(zhuǎn)彎道行駛時(shí)。車頭向左翻倒脫軌后,連帶后續(xù)4節(jié)接連脫軌的嚴(yán)重事故。車頭向左翻倒后,沖入線路東側(cè)公寓的機(jī)械式停車場的墻壁中,導(dǎo)致后續(xù)跟進(jìn)的**節(jié)車廂中央和**節(jié)尾部相擠壓嚴(yán)重變形,后續(xù)3節(jié)相繼**。事故致107人死亡,562人受傷。這是日本歷史上*嚴(yán)重的列車**事故。
調(diào)查委員會(huì)引入第三方專家,歷時(shí)2年展開獨(dú)立調(diào)查

日本運(yùn)輸省下設(shè)的航空事故調(diào)查委員會(huì)在2001年10月1日改組為航空、鐵路事故調(diào)查委員會(huì)(簡稱"事故調(diào)"),其主要目的在于防止事故再發(fā)生、提高**性、對(duì)相關(guān)機(jī)關(guān)提出建議忠告。委員會(huì)不追究相關(guān)人士的法律責(zé)任,往往容易取得事故相關(guān)的證詞。又因其擁有獨(dú)立、較強(qiáng)的權(quán)限,得出的意見非常受重視。

福知山線脫軌事故發(fā)生后,航空、鐵道事故調(diào)查委員會(huì)在2006年4月25日指定了的4名鐵路事故調(diào)查官,隨后又陸續(xù)增加了前往事故現(xiàn)場人員的調(diào)查名額,并委任東京大學(xué)的國際學(xué)術(shù)界共同研究中心教授就相關(guān)領(lǐng)域展開調(diào)查。同時(shí),近畿運(yùn)輸局對(duì)該次事故的調(diào)查予以支援,兵庫縣尼崎市消防局、神戶市消防局及大阪市消防局、乘客、目擊者也配合提供了相關(guān)的情報(bào),這些筆錄在2007年6月向外界公布的事故調(diào)查報(bào)告書里均有據(jù)可查
 

調(diào)查就十幾個(gè)部分的事實(shí)逐一認(rèn)定,碎石影響、剎車、脫軌等情況引入電腦模擬

在為期2年的調(diào)查內(nèi),委員會(huì)先后就列車乘務(wù)員的服務(wù)過程、列車運(yùn)行過程、人員傷亡信息、物品損失、司機(jī)狀況、列車長狀況、調(diào)度員、乘務(wù)員的管理、教育培訓(xùn)、鐵路設(shè)施、車輛自動(dòng)停車裝置、運(yùn)行規(guī)劃、氣象、緊急防護(hù)等十幾個(gè)部分進(jìn)行逐一認(rèn)定。據(jù)報(bào)告書披露,針對(duì)上述事實(shí)認(rèn)定的調(diào)查工作分為8個(gè)階段,分別是現(xiàn)場勘察、實(shí)車運(yùn)行試驗(yàn)、實(shí)車剎車試驗(yàn)、鐵道設(shè)施及車輛調(diào)查、口述及問卷、列車傾斜時(shí)刮蹭碎石飛散試驗(yàn)、脫軌電腦模擬試驗(yàn)等。

事故原因認(rèn)定幾經(jīng)修改,*終原因來自現(xiàn)場模擬結(jié)果

在事故原因調(diào)查過程中,起初流傳鐵道路口的小汽車與火車相撞導(dǎo)致脫軌,隨后又有記者發(fā)現(xiàn)了軌道上有碎粉痕跡的照片,"軌道放石子"說不脛而走。但航空、鐵道事故調(diào)查委員會(huì)通過現(xiàn)場模擬試驗(yàn),逐一證明上述說法的錯(cuò)誤。事故原因被認(rèn)定為列車在伊丹站停車時(shí)錯(cuò)位了70米,延遲1分30秒發(fā)車。司機(jī)在路上趕時(shí)間超速,在經(jīng)過半徑304米的彎道區(qū)域超過70公里每小時(shí)的限制,而該區(qū)域的自動(dòng)列車停車裝置(ATC)是較老型號(hào),無法自動(dòng)減速,*終導(dǎo)致了列車脫軌。
 

散落碎片標(biāo)注后妥善陳列,車輛壓痕、受損部分拍照,路軌、車體刮蹭附著物進(jìn)行成份分析

值得注意的是,事故調(diào)查委員會(huì)對(duì)細(xì)節(jié)十分執(zhí)著。他們保存了現(xiàn)場列車殘骸,對(duì)所有碎片的散落地點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注后妥善陳列而不是胡亂堆放。使用大量采樣分析,對(duì)脫軌電車刮蹭到的電線桿、路軌進(jìn)行拍攝,對(duì)每個(gè)路邊的樁柱、上百個(gè)砧石上脫軌后的車輛壓痕進(jìn)行逐一拍照。在受損車體運(yùn)走前,調(diào)查人員對(duì)車體的每個(gè)角度受損位置的內(nèi)部、外側(cè),都進(jìn)行的拍攝留作分析,甚至對(duì)路軌、車體刮蹭附著物也進(jìn)行了成份分析。在這份長達(dá)300多頁的事故分析報(bào)告中,以附件形式展示的照片就有100多張。

(本專題參考《西日本鐵道株式會(huì)社福知山線塚口站至尼崎站間列車脫軌事故調(diào)查報(bào)告書RA2007-3-1》)
 

埃舍德高鐵慘劇,列車脫軌至101人死、105傷

1998年6月3日上午10點(diǎn)58分,以時(shí)速197公里運(yùn)行的ICE 884城際快車在經(jīng)過德國小鎮(zhèn)埃舍德時(shí)**,并撞塌一座橋梁的橋墩。橋面坍塌后將其中一節(jié)車廂壓成一堆廢墟,并阻隔了后面的車廂,導(dǎo)致后面幾節(jié)車廂依次猛 烈撞擊前面的車廂,*后整輛火車被并列壓縮至僅為一節(jié)車廂的長度。101名乘客在數(shù)分鐘內(nèi)死去,105人受傷。在此之前,素以快速、**、舒適、豪華著稱 的德國高鐵運(yùn)行7年來,事故發(fā)生率為0。

從與轎車相撞到護(hù)軌脫出造成脫軌,事故原因反復(fù)排查

國 家地理頻道的紀(jì)錄片《重返危機(jī)現(xiàn)場,德國高鐵驚魂》詳細(xì)描述了埃舍德慘劇的調(diào)查過程。事故發(fā)生后,調(diào)查人員首先排除了工作人員將汽車停在鐵路橋上,導(dǎo)致火車與汽車相撞的謠傳。**車廂刺穿旅客座椅扶手的一截鋼圈成為突破口,他們進(jìn)而發(fā)現(xiàn)兩條鐵軌交會(huì)處的一段護(hù)軌被拔起,導(dǎo)致** 節(jié)車險(xiǎn)發(fā)生傾斜,后面車廂經(jīng)過交會(huì)處時(shí)開始變線,首先**的第三節(jié)車廂撞斷了橋支柱,扭頭又擋住了隨后而來的車廂,于是就有了多個(gè)車廂橫著堆疊在一起的畫 面。

表面看起來這場意外所包含的要素完全齊備,破損的輪子、松開的交匯點(diǎn)、崩塌的路橋共同造成了德國高鐵史上*大的災(zāi)難。但在為期三天的救援結(jié)束后,調(diào)查組顯然 沒有放棄尋找"意外"之外的答案。問題就在于,鋼圈是從哪里脫落的?經(jīng)過事故現(xiàn)場反復(fù)搜尋,鋼圈被認(rèn)定來自于一號(hào)車廂破損的后車輪。在弗勞霍夫研究所進(jìn)行 的模擬測試顯示,作為德國高鐵的新設(shè)計(jì),雙殼式鋼輪容易出現(xiàn)金屬疲勞,這次事故的起點(diǎn)就來自鋼輪脆弱處壓力過大而產(chǎn)生的破損。


斷裂輪轂鋼圈是事故罪魁,德鐵雙殼式鋼輪存在設(shè)計(jì)隱患

研究人員進(jìn)而發(fā)現(xiàn),德意志鐵路公司(下簡稱德鐵)慕尼黑維修廠的工程師在進(jìn)行安檢時(shí)并未使用能夠檢測金屬疲勞的復(fù)雜儀器, 僅僅仰賴手電筒;這趟列車的車輪此前在三項(xiàng)不同的自動(dòng)檢測報(bào)告中,數(shù)據(jù)都標(biāo)示有瑕疵;失事列車的電腦上還有維修報(bào)告證明,早在2個(gè)月前,車長和其他列車工 作人員就反映承載破損車輪的轉(zhuǎn)向架有不尋常的噪音和振動(dòng),這個(gè)問題被提出達(dá)8次之多。

再往前回溯,德國高鐵1991年啟用后僅2個(gè)月,使用傳統(tǒng)單殼式鋼輪導(dǎo)致列車高速行駛時(shí)噪音和振動(dòng)的問題就十分明顯,特別是在餐車。德鐵當(dāng)時(shí)面臨的解決方 案是大幅修改鐵軌本身、車身重新設(shè)計(jì)、修正部分懸掛系統(tǒng)或者改造車輪。答案很明顯,大部分人認(rèn)為修正車輪構(gòu)造可以節(jié)省開支。于是,德鐵將用于慢速鐵路(電 車)上的雙殼式鋼輪安在了高鐵上。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告,1997年德國漢諾威市的一家電車公司曾發(fā)現(xiàn)雙殼式鋼輪會(huì)出現(xiàn)金屬疲乏造成的裂縫,該公司聯(lián)絡(luò)了其他 同業(yè),亦將消息告知德鐵,但未引起足夠重視。
 

三被告被控過失**,德鐵賠償金超2500萬歐元

*終,這次事故的三名被告(兩名德鐵工程師和BNN車輪制造公司的一名員工)被控過失**及傷害他人身體。在德國,通常公 司不會(huì)被送上刑事法院審訊,只有自然人才會(huì)。案件于2003年4月審結(jié),每名工程師被罰款1萬歐元。在專家們尋找事故原因期間,德鐵向每名遇難者家屬賠償 了3萬馬克(約1.9萬美元)。截止2002年1月,該公司共計(jì)為事故支付了2500萬歐元的賠償金,這個(gè)數(shù)字還將繼續(xù)增加。

除此以外,德國要求其余59列ICE型列車中止運(yùn)營,并進(jìn)行了**檢查。44列ICE2列車的運(yùn)營雖未受事故影響,但*高時(shí)速已降低到160公里。事發(fā)后 數(shù)星期內(nèi),德鐵將所有相類似設(shè)計(jì)的車輪,用另一種車輪取代。同時(shí)還將所有列車的車窗,更換為在緊急時(shí)可用錘子擊破的玻璃窗,因?yàn)榇饲暗匿X合金車身及防爆破 玻璃窗,給救援人員帶來了極大困難。

經(jīng)過上述高鐵技術(shù)的改進(jìn)后,近10年來,德國高速列車再也沒有發(fā)生過重大的**事故。

歷次災(zāi)難,總有人執(zhí)著于在天災(zāi)和人禍中做出選擇或者評(píng)價(jià),但他們往往忽略了,只有徹底搞清楚哪些是天災(zāi)?哪些是人禍?才真正對(duì)得起逝者,對(duì)得起未來。


歷次災(zāi)難,總有人執(zhí)著于在天災(zāi)和人禍中做出選擇或者評(píng)價(jià),但他們往往忽略了,只有徹底搞清楚哪些是天災(zāi)?哪些是人禍?才真正對(duì)得起逝者,對(duì)得起未來。

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